مصايب بطاقة ضمان ..

اكتشفت الشركة الوطنية للضمان الصحي «ضمان» عدداً من المخالفات وتلاعب أطباء في بعض المنشآت الصحية بوثائق التأمين الصحي، أثناء إرسال قسم التدقيق الطبي في «ضمان» مجموعة من المتسوقين السريين إلى مزودي الخدمات الصحية لرصد المخالفات ضمن الوثائق، إذ تبين أنهم يزوّرون التشخيص ويسجلون فحوصاً وهمية.

وأفادت «ضمان» بأن فريق المتسوقين كشف بعض حالات التلاعب، منها تزوير أحد الأطباء المعلومات الخاصة بأعراض «المريض» وتاريخه الطبي والتشخيص، كما طالب «ضمان» بدفع قيمة خدمات علاجية وفحوص لم يحصل عليها «المريض».

وذكرت «ضمان» أنها تتخذ إجراءات عدة لمواجهة هذه الحالات منها إصدار رسائل تنبيهية لمزوّدي الخدمات الصحية المخالفين وإعلامهم بأنه ستتم إحالتهم إلى هيئـة الصحة لاتخاذ الإجراءات اللازمة، مع إمكانية إيقاف التعامل معهم ضمن شبكة «ضمان» لمزودي الخدمات.

وقال الرئيس التنفيذي لـ«ضمان»، الدكتور مايكل بيترز، إن «من أهم واجبات «ضمان» حماية مصلحة العملاء المدرجين كافة في برامج تأمينها الصحي»، لافتاً إلى أن «المطالبات المزوّرة تؤثر في عملية الاكتتاب الطبي ما يؤدي إلى زيادة قيمة وثائق التأمين الصحي الخاصة بهم»، مضيفاً أن «قسم التدقيق الطبي في (ضمان) وظف أفضل الموارد البشرية للعمل على رصد وتفادي أي مخالفات أو تلاعب والحرص على تقديم أفضل الخدمات للعملاء».

وأضاف قائلاً لـ«الإمارات اليوم»: «نعمل حالياً على إعداد خطوط ارشادية حسب المطبق عالمياً لمتابعة الامراض ومراجعة صرف الفواتير للحد من الاثار الجانبية للافراط في استخدام الادوية وترشيد التردد على الطبيب»، مضيفاً «ستتم مناقشة تلك الارشادات مع الجهات المعنية ومزودي الخدمة لاقرار تطبيقها بهدف تأكد حصول المريض على العلاج الصحيح مهما بلغت تكلفته». وأفاد بأن «تكلفة الدواء ليست بالقيمة العالية كما يتصور البعض»، لافتاً الى أن كتابة الوصفة الطبية تحكمها خبرة الطبيب ودراسته وثقافة المريض والمنطقة التي يعيش فيها ونوعية الادوية المتوافرة.

وأكد مايكل عدم إمكانية التدخل في علاج المريض او فرض كتابة دواء او منعه، مشيراً الى أن «سوق التأمين الصحي لاتزال حديثة وتراقب المتغيرات اولاً بأول»، وقال «في حال ثبوت خطأ التعامل مع مزوّدي الخدمة تضطر (ضمان) الى عدم التغطية وتوقيف الصرف المالي، ومع تكرار الخطأ نوقف التعامل».

وأفاد بأن «أخطاء الممارسات الطبية والمهنية مرتبطة بالطبيب والمريض والجهة المعالجة وهيئة الصحة»، منوهاً بأن «ضمان» لا تتأخر في تبليغ الجهات المعنية في حالة وقوع خطأ. وتابع «يصعب ترشيد الدواء مع تعدد الثقافات وصعوبة توحيدها، ولكن مستقبلاً ومع التوسع في نطاق التامين الصحي يمكن الوصول الى معايير يمكن من خـلالها تحـقيق الاستخـدام الأمـثل للأدويـة الأساسية».

وذكر أن «الطب ليس بالأبيض والأسود، لكنه نتاج خبرات وتجارب وممارسات، إذ حاولت الولايات المتحدة الاميركية خلال الـ20 سنة الماضية السيطرة على الانفاق الدوائي، لكن من دون فائدة، بل إنه في ارتفاع، في حين أن جميع شرائح المجتمع الأميركى غير مغطاة بالتأمين الصحي».

ومن جانبه، قال رئيس قسم الشؤون القانونية في «ضمان» الدكتور راينر بيتزل: «تحدث حالات المخالفة والتلاعب ضمن وثائق التأمين الصحي عالمياً، لكن عن طريق قسم التدقيق الطبي نحاول السيطرة للحد من وقوعها في الإمارات»، مضيفاً أن «ضمان» اكتشفت حالات تزوير في بعض الصيدليات، منها تبديل الوصفات الطبية بمستحضرات تجميلية غير مغطاة من قبل وثائق الضمان الصحي، مشيراً الى أن «الهدف من الوصفة الطبية هو صرف الدواء لمعالجة المرض المشخّص ولا يجب استخدامها بديلاً للحصول على منتجات أخرى كمنتجات التجميل».

وذكر الرئيس الطبي لـ«ضمان»، الدكتور جاد عون، «علينا ألا نستهين بمخالفات وثائق الضمان الصحي، إذ تتخذ الشركة إجراءات عقابية تجاه المخالفات بعد التحقق من أمرها كلياً»، مضيفاً «نعمل عبر فريق العمل في قسم التدقيق الطبي على إيقاف المخالفات والتأكد من التزام مزوّدي الرعاية الصحية بمعايير الضمان الصحي».

ومضى قائلا: «أطلقت (ضمان) أسساً للعمل ووضع معايير معينة يجب على مزوّدي الخدمات الصحية الالتزام بها قبل التعاقد مع شبكة (ضمان) الصحية، إذ سيلاقي أي مخالف للمعايير الموضوعة من (ضمان) اجراءات عقابية حازمة».

وكانت «الإمارات اليوم» قد نشرت سلسلة تحقيقات تكشف عن وجود حالات تلاعب بوثائق التأمين الصحي، واظهرت التحقيقات وجود تعامل بين مراكز طبية واطباء مع صيدليات لصرف هواتف متحركة وبطاقاتها وادوية تجميلية بدلاً من الوصفات الطبية. كما كشفت عن تعاون بين اطباء وصيادلة للحصول على عمولات تصل الى 15٪ من قيمة الوصفة الطبية، وأظهرت التحقيقات أيضاً التوصيف غير المرشد للدواء المدرج بالوصفات الطبية، إضافة إلى إجراء عدد كبير من الأطباء في إمارة أخرى فحوصاً طبية من دون احتياج المريض لها.

http://www.emaratalyoum.com/Articles/2009/5/Pages/16052009/05172009_981e7f180e06445cae64da725040e8ac.aspx